【市中西医·肾病科】糖尿病肾病何时透析？如何选择血透或腹透？——糖尿病肾病系列问答（四）

16、问：糖尿病肾病晚期肾脏为什么没有萎缩？还能逆转吗？
糖尿病肾病早期，肾小球呈高滤过状态，肾小球肥大，肾脏可能增大。糖尿病肾病晚期，肾小球由肥大状态进展为肾小球硬化，但肾脏萎缩并不明显，这并不意味着肾功能还能逆转，如果发展至终末期肾病还是需要肾脏替代治疗。

17、问：糖尿病肾病晚期血糖怎么反而好控制了，胰岛素也用的少了？
糖尿病肾病晚期，随着肾功能下降，肾脏对胰岛素的清除明显减少，血循环中胰岛素半衰期延长，因而减少了胰岛素的用量。糖尿病肾病要根据血糖情况及时减少和调节胰岛素剂量，防止发生低血糖。可以选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。

18、问：糖尿病肾病患者血糖、血脂、血压应控制在什么范围呢？
2020年《中国临床医生杂志》发表的《糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识》中建议糖尿病肾病患者：
①血糖控制靶目标：HbA1c浓度不超过7%，对于有低血糖发生风险或老年糖尿病肾病患者或认知障碍等，建议HbA1c不高于8.0%～8.5%。
②血脂控制靶目标：甘油三酯（TG）＜150mg/dl（1.7mmol/L），总胆固醇（TC）＜200mg/dl（5.2mmol/L）；男性高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)＞40mg/dl（1.0mmol/L）和女性HDL-c＞50mg/dl（1.3mmol/L）；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）＜100mg/dl（2.6mmol/L），若为极高危者LDL-c＜70mg/dl（1.8mmol/L）。
③血压控制靶目标：130/80mmHg，在排除禁忌证的前提下优选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），不推荐ACEI与ARB联合应用。

19、问：糖尿病肾病什么时候该考虑透析治疗呢？
糖尿病肾病透析开始的时机取决于病人的肾功能状况、全身情况、合并症及其严重程度。总的来说，早期透析比晚期透析具有更低的住院率和死亡率，因此，糖尿病肾病终末期病人多主张早期透析。一般当肾小球滤过率（eGFR）在15-20ml/min/1·73m2就开始考虑透析治疗。根据2012年美国肾脏病基金会KDIGO的指南，建议当出现一个或多个以下情况时开始透析：肾功能衰竭所致的症状或体征(浆膜炎，酸碱或电解质异常，瘙痒)；不能控制的容量负荷或血压；营养状况逐渐恶化，且饮食干预无效；认知障碍。由于糖尿病肾病病人容易发生血管钙化，动静脉内瘘应该在透析前3-6月准备好。

20、问：如何选择腹透还是血透呢？
腹透和血透各有优缺点，患者可以根据医生的建议和自身情况进行选择。
血液透析①优点：体内毒素清除率高；超滤量能精确控制；感染率相对低；在医院治疗，护士操作安全保证。②缺点：血管通路的建立和维持是慢性维持性血液透析最主要的问题，尤其是糖尿病肾病，比较早发生血管钙化和硬化，容易造成造瘘困难和瘘管堵塞；必须在医院血透中心进行，每周2-3次，每次3-4小时，且每次需行穿刺；可能出现失衡综合征、心脑血管事件、营养不良等并发症。
腹膜透析①优点：腹膜透析溶质和水的去除比较缓慢，血容量控制相对稳定，透析过程中较少发生症状性低血压，因而对心脑血管影响小；可以保护残肾功能；患者可以居家透析、操作简单，无需穿刺；饮食限制相对宽松，容易为病人所接受。②缺点：体内毒素清除率低；腹透液中会丢失蛋白质和维生素等物质，导致营养不良、低蛋白血症、低钾血症等；腹透液中葡萄糖浓度高可能导致高血糖；有腹腔感染风险等。