出口梗阻性便秘的手术治疗进展河北医科大学第三医院肛肠外科赵士彭

　胃肠道功能性改变所致便秘分为结肠慢传输型便秘(colon slow transit constipation,CSTC)、出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation,OOC),以及混合性便秘.其中出口梗阻型便秘根据其病理特点分为两大类：一是盆底松弛综合征(Relaxed pelvic floor syndrome RPFS)型便秘：包括直肠膨出、直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离、内脏下垂等；二是盆底痉挛综合征(Spastic pelvic floor syndrome SPFS)型便秘包括耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等。最近出版的罗马Ⅲ的便秘诊治标准将出口梗阻型便秘命名为排便困难型便秘。对本病的治疗由于病因病机不十分明确，所以治疗方式的争议也较大，难以形成统一的规范和标准。这种现状又反过来制约对本病的认识，因此笔者将近十年国内外对本病的外科手术治疗的一些主要方法作一初步汇总，希望从中总结出一些规律性的东西，为将来对本病治疗的规范化做出一点初步的探讨。

1．            诊断：

1.1诊断依据：

出口梗阻性便秘的诊断依据：①排便费力、不尽感或下坠感，排便量少，有便意或缺乏便意；②肛直肠指检时直肠内存储有不少泥样粪便，力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩；③全胃肠或结肠通过时间显示正常，多数标记物可潴留在直肠内；④肛门直肠测压时显示力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩，或直肠壁感觉性异常。在最新的罗马III诊断标准中，在强调便秘的症状、病程等要素之外，强调客观检查的重要性。

1.2诊断本病的常用检查方法：

目前针对本病国内外比较公认的相关检查方法主要包括：①排粪造影：能发现解剖结构的异常（直肠前突、肠疝、直肠脱垂）和评价功能指标（静息状态和力排状态的肛直角、会阴下降、肛门直径、耻骨直肠肌压痕（凹口）、直肠和直肠前突的排空量）。磁共振排粪造影提供了另一种检查肛门直肠运动和直肠排便时的成像方法，并且没有辐射。磁共振排粪造影是否会增加这些病人形态学和功能评价新的尺度值得进一步评价。通过排粪造影检查可了解OOC患者是否存在直肠肛管解剖结构的异常, 从而筛选并指导病人下一步是否需行手术治疗, 并评估手术方案。必要时排粪造影可与盆底腹膜造影术同步进行，有助于盆底疝及直肠内套叠的诊断。②结肠传输试验：受试者自检查前3d起禁服泻剂及其他影响肠功能的药物。检查当日服含有20粒不透X线的标志物胶囊1粒，于48、72h摄腹部平片，计算标志物的排出率及其分布， 72 h 内钡条排出率>80%为正常。若腹平片上显示钡条排出率≤20%, 提示全胃肠道通过时间延长; 根据钡条在腹平片上的分布情况判定便秘类型, 以第五腰椎棘突下缘与左髂嵴连线为降结肠与乙状结肠的分界线, 同时以第五腰椎棘突下缘与骨盆入口右切缘做一连线, 若残留钡条均分布在此区域, 即为出口梗阻型便秘; 若残留钡条超过4 根, 但都未到达此区域, 即为慢传输型便秘; 若此区域内外均有钡条存留, 即为混合型便秘。③肛管直肠测压：通过肛管直肠测压, 测定肛管静息压、最大缩榨压、直肠感知阈值、直肠最大耐受量等指标, 从而了解排便时肛管直肠压力的改变。可以帮助判断有无直肠、盆底功能异常或直肠感觉阈值异常。④肌电图：通过记录神经肌肉的生物电活动, 从电生理角度来判断神经肌肉的生物电活动, 从电生理角度来判断神经肌肉的功能活动和形态等变化, 可以客观准确地估计肌肉的神经支配、自主收缩能力和肌纤维的大小、密度等情况。可以判断有无肌源性和神经源性病变。⑤直肠气囊逼出试验：测量水囊或气囊的排出时间是检查排便障碍的一项敏感有效的特异性检查。有助于判断直肠及盆底肌的功能有无异常。气囊逼出试验是一项有效的筛查方法，但不能确定排便障碍的发病机制。通过上述诊疗方法的配合能够比较明确诊断该病，并初步判断发病的病因、病机，为进一步治疗提供客观依据。

2.治疗：

2.1治疗原则：

对于本病的治疗，非手术治疗是首选。因此强调采用严格的非手术治疗：如改善生活方式、调整心理状态、治疗原发病和伴随病、合理选用容积性泻剂、润滑性泻剂和刺激性泻剂、生物反馈治疗、中医药治疗等手段。

在经过一段时间严格的非手术治疗后收效不大，各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，患者有强烈的手术意愿时，可考虑手术治疗。应慎重掌握手术适应证，针对病变选择相应的术式，有多种病变同时存在时应手术解决引起便秘的主要病变，但也同时解决次要的或续发的病变。

2.2手术治疗方式

2.2.1以解决盆底痉挛为主要目的的手术方式：

2.2.1.1肛管直肠局部用药

    肉毒素局部注射治疗：肉毒素是肉毒梭菌产生的一种细菌外毒素, 能作用于周围运动神经末梢的神经肌肉接头，抑制突触前膜释放乙酰胆碱，引起肌肉松弛性麻痹。国外报道在直肠内超声引导下局部注射肉毒素治疗直肠前突[1]、耻骨直肠肌综合征[2]、肛门痉挛[3]均取得一定疗效，但均为小样本，并发现该治疗方法存在一定局限性。①治疗效果受注射剂量、注射方法、药物活性、体内特异性抗体及肌肉功能等多因素影响。②注入的肉毒素在3 个月后便失去效果,需重复注射治疗以维持疗效。③有可能因抑制乙酰胆碱释放致末梢神经瘫痪[4]。

2.2.1.2耻骨直肠肌切开挂线术：

通过部分切除或挂线缓慢切开痉挛肥厚的耻骨直肠肌是解决该病的主要手术方式。徐道昆[5]等采用外切内挂术治疗耻骨直肠肌肥厚症31 例经排粪造影确诊的耻骨直肠肌肥厚症患者。于肛缘外2 cm 后正中切开至直肠环,分离粘连的耻骨直肠肌。此肌外侧面分离至肛提肌后V 形间隙中间直肠环上0.5 cm 处,穿透肠壁,并挂入橡皮筋1 条,修剪两侧皮缘。术后7～10 d 橡皮筋脱落。术后随访1 年,总有效率为90.3 %;随访2 年,总有效率为86.6 %。付红燕[6]则于患者后侧位作一放射状切口, 大约4～5cm , 内端达齿线处, 大弯钳自切口内进入, 由外转向内挑出耻骨直肠肌及部分内外括约肌, 自切口内端伸出, 行橡皮筋挂线并紧扎, 修剪两侧刨缘至齿线处并结扎, 剪除部分残端组织。疗效满意。

2.2.1.3闭孔内肌自体移植术：

研究提示[7]闭孔内肌可部分替代盆底肌的功能,且经会阴部进行闭孔内肌自体移植在手术操作上是可行的。术后建立肛管扩张机制,以对抗反常收缩的耻骨直肠肌和外括约肌,可以解除盆底痉挛引起的直肠排空障碍。杨新庆等[8]参考国外有关文献,设计了“闭孔内肌自体移植术”治疗盆底痉挛综合征,取得了较好的疗效。

2.2.2以解决盆底松弛为主要目的的手术方式：

2.2.2.1固定术：是指通过手术方式，将因病理性的组织分离、松弛，重新粘合固定，使之回复功能性位置。

（1）注射固定术：

硬化剂注射固定术由于操作相对简便，对患者的损伤较小，故在我国被较广泛使用。但存在硬化剂种类不一，操作手法和方式各异，临床疗效不确定等不足，需要进一步规范。如李升明等[9]采用直肠周围间隙硬化剂注射治疗盆底松弛综合征32例，结果 :直肠内套叠情况与术前比较完全消失，反映盆底下降的耻尾线肛上距平均缩短21mm ，直肠肛门抑制反射 87.5 %恢复正常 ，肛管最大收缩压 92 .8%恢复正常。徐方明[10]采用消痔注射液注射治疗直肠内脱垂48 例。采用4部位纵行注射法注射治疗，治愈40 例,好转8 例,好转的病例中,合并直肠前突1 例,习惯性便秘2 例,会阴下降综合征4 例,其中1 例18个月后排便又有梗阻感,再次接受注射治疗后症状消失。范学顺[11]等以注射为主治疗直肠粘膜内脱垂性便秘83例，治愈67例，好转16例。

（2）悬吊固定术：

悬吊固定术是西医最主要的修复盆底松弛引起的功能性出口梗阻性便秘的手术方式之一。但由于该术式往往需要开腹，手术范围及损伤较大，故多在患者病情较复杂，需要手术解决多种病变的情况系选用，往往与其他手术方式联合使用。目前国内学者采用悬吊方式多种多样，均取得一定疗。如刘浩[12]等于腹膜反折线上1～3 cm处将直肠侧后壁与盆腔侧壁缝合,悬吊并固定直肠。采用直肠折叠悬吊术治疗功能性出口梗阻型便秘患者43例,均同期合并乙状结肠切除、闭式修补术、直肠黏膜环行切除术等术式。术后进行2～10年随访。结果39例获得随访, 37例术后排便功能明显改善, 2例便秘复发。张连阳等[13]采用 改良O rrs’直肠悬吊术治疗直肠内脱垂，即术中不作广泛的解剖，适当双侧或单侧直肠悬吊，避免“矫枉过正”，同时处理其他功能解剖异常。治疗31例，术后平均随访2.5年。治愈25例，好转4例，无效2例。黄大春[13]等采用直肠悬吊术治疗出口梗阻型便秘14 例，14 例患者中12 例术后一周, 症状立即缓解。2 例经术后配合功能锻炼3 个月症状亦缓解消失。

2.2.2.2修补术：

(1)局部修补：

多用于直肠前突的手术治疗，国内外对直肠前突主要的修补方式有经直肠、经阴道、经会阴和经腹部四类。

　①经直肠闭式修部术：主要适用于中低位中度直肠前突,常用改进术式有Block 术[14] 、直肠黏膜绕钳缝合术等。VanDam J H 等[15] 报道采用经直肠闭式修补直肠前突75例,治愈好转率达95 %。

　②经直肠开放式修补：该术式具有便于同时治疗伴随其它肛肠疾病以及易于向前折叠耻骨直肠肌重建肛管直肠角等优点而被广泛推广。主要适用于重度直肠前突,常用改进术式有Khubchandani 术[16 ] 、Sehapayak 术[17] 、直肠黏膜切开修补术等。Tjandra等[18 ] 采用开放式修补治疗直肠前突59 例,结果治愈或好转共55 例。

　③经阴道后壁切开修补：因具有手术野显露清楚、肠道准备简单、感染率低、恢复排便快、操作方法简单等优点而迅速在国内外推广。曹蓉等[19] 采用该术式治疗60例重度直肠前突患者,有效率达9617 % ,治愈率达80 %; Yamanm 等[ 20 ] 用此法治疗直肠前突患者30例,有效27 例。

　④经阴道闭式修补　通过阴道后壁黏膜折叠或荷包缝合的方法加固直肠阴道隔,从而缩小前突的囊袋,以缓解症状。有学者采用经阴道闭式修补疗效满意[21] ,但少有推广,国内外报道不多,有待于进一步观察。

(2)补片修补术：

该术式适用于缺损较大，如较大的直肠前突，盆底疝等，采用普通修补方式疗效较差，需要补片协助的手术。

①经直肠黏膜补片修补　由于直肠内粪便和分泌物的污染,容易造成创口感染,以至于手术失败和直肠阴道瘘的发生,故该术式临床采用较少。国内有学者采用经直肠黏膜补片修补取得了成功[22] ,但病例较少,尚有待于进一步研究。

②经阴道补片植入修补　该术式临床开展时间短,尚缺乏远期疗效和大量病例的报道,远期疗效和手术并发症还有待于进一步观察。Stojkovic等[23 ] 报道采用该法治疗直肠前突55 例,有效41例。阿力马斯等[24]报道采用聚丙烯补片治疗一例巨大直肠前突，疗效满意。

(3) 其它修补术:

除采用补片修补外，国内外学者还试图采用自体移植手段制作修补材料，由于排异反应小，也取得一定不错效果。如许再杰[25]等取自体股外侧阔筋膜，应用阔筋膜进行直肠前突修补，以增强直肠阴道隔强度。手术46 例,效果满意。术后无1 例复发。

2.2.2.3痔吻合器直肠黏膜环切术：

采用痔吻合器行直肠黏膜环切术治疗直肠前突和直肠黏膜内脱垂是近几年兴起的新技术[26],通过切除一定宽度直肠黏膜及黏膜下层,缩小了直肠前突的宽度和深度而改善症状。该术式操作简便、创伤小、痛苦轻、术后恢复快;同时可解决部分直肠黏膜脱垂及内痔,因而在临床上得到一定推广应用。张平等[27 ]采用PPH 治疗直肠前突56 例, 治愈率85.7 %;梁秀芝等[28] 对盆底松弛直肠脱垂行直肠黏膜环形切除( PPH)，194 例一次性手术，4例行2次PPH 手术，术后排便障碍缓解。Petersen 等[29] 采用该术式治疗直肠前突患者41 例,也取得了良好疗效。需要强调的是：该术式国内外临床开展时间都比较短,还缺乏远期疗效的病例报道,学术上对单纯采用PPH 术治疗直肠前突的远期疗效尚有争议。

2.2.2.4重建术：

由于本病的病理改变的复杂多样性，手术治疗的理念逐步从解剖和病理改变的调整向解剖学和生理功能的重建过渡，为本病的手术治疗提出新的思路。如Farnsworth BN等[30]采用直肠阴道隔重建术治疗直肠前突有效率达91 %。张东铭也专门就该手术的解剖学基础作出论述[31]。

2.2.2.5部分肠段切除术：

该术式多运用于慢运输型便秘中，对于直肠内脱垂、直肠脱垂，肠疝等也可适当选用，多作为其它手术方式的合并手术方式之一。如陈建华[32]采用开腹手术治疗盆底松弛直肠脱垂时，采用部分肠段切除配合悬吊固定、凹陷闭合术治疗16例痊愈13例,好转1例,复发2 例。

2.2.2.6腹腔镜手术：

除了上诉的手术方式外，随着微创手术，特别是腹腔镜手术的开展，许多传统开腹术式，也可以用腔镜形式进行操作。由于腔镜手术损伤较小，术后恢复较快，是一种比较有前景的手术新趋势，但是由于学习曲线较长，需要的设备较昂贵，手术效果与操作者的熟练程度密切相关，因此还需要进一步在国内培训和推广。国内如嵇武[33]等运用腔镜辅助结肠次全切除术治疗重度功能性便秘98例，90例症状明显缓解，83例对排便频率感到满意。温冰等[34] 在腹腔镜辅助下改良Duhamel 手术加结肠部分切除术治疗难治性便秘，全部病例一期根治获得成功, 无腹腔镜操作有关的近期严重并发症,远期随访无大便失禁及便秘复发。

总之，多年的研究表明，出口梗阻性便秘的手术治疗的方式很多，但是临床疗效却并不十分确定，因此临床对手术的方式和手术适应症等均有较大争议。一直难以形统一的权威性的手术治疗规范和指南，极大影响了对本病的诊治和手术的成功率，也增加了术后并发症及医疗纠纷的出现。因此，我们认为：总结和规范当前手术合理适应症，及时制定手术操作规程和操作指南是当务之急。在规范出台之前，各医务人员应该尽量以非手术疗法为前提，在非手术疗法无效的情况下，需结合患者的迫切手术意愿，选择合理的手术方式。通常推荐首选手术损伤较小，并发症少的微创手术，病情复杂者可多种方式结合运用，以解决导致便秘的多种因素。